ZiN ... passabiteitsbepaling.

[Brownie]

Je schrijft: [ De beoordeling door de verzekeraar mag wettelijke gezien wel, maar is in feite overbodig. ] ZiN schrijft: Het is aan de zorgverzekeraar om de verzekeringsindicatie te beoordelen. Dit volgt uit de Memorie van Toelichting bij de Zorgverzekeringswet.

Waaruit volgt dit? Ik heb de mvt even gescand maar kan dat zo snel niet vinden.

[Vethrvolnir]

ha @Brownie goed dat je dit zegt. ik zal ook eens checken...nog niet gedaan.

heb het onderwerp vanmorgen doorgestuurd naar de pers. kijken wat ze ermee gaan doen. en de kwartiermaker laten weten dat ik dat heb gedaan. dan komt het niet als een verrassing als er iets in de media zou verschijnen hierover.

tekst aan media:" " Een van de problemen waar transgenders mee te maken hebben is dat hormoonbehandeling, zeker als zij op latere leeftijd (dus na het einde van de puberteit) maar soms ook als ze tijdens de puberteit in transitie gaan, niet voldoende is om hun gezicht passabel te laten zijn voor hun wensgeslacht, dus voor hun eigenlike gender. Niet passabel is eigenlijk heel letterlijk: dat mensen en passant, dus in het voorbijgaan, opmerken dat het geslacht van het gezicht niet klopt bij het gender van de persoon. 

Daarbij wordt voor vergoeding van operaties aan het gezicht de eis gesteld dat het niet passabel zijn dermate ernstig is dat er sprake is van een verminking. Het criterium verminking geldt alleen voor de weke delen, het is een criterium dat voort komt uit de vereisten voor vergoeding van niet-transitie gerelateerde plastische chirurgie. Het criterium verminking geldt niet voor de benige delen, omdat dat criterium voor kaakchirurgische ingrepen ook niet geldt. Echter speciaal voor transgender personen wordt het criterium verminking uitgebreid naar kaakchirurgische verrichtingen in het kader van transitie. "

Het criterium ‘verminking’ is, uitgaande van deze regelgeving, niet van toepassing. Hetgeen daarover

in het voorafgaande is opgemerkt, kan echter wel betrokken worden bij het beantwoorden van de vraag of

een verzekerde in redelijkheid op de zorg is aangewezen. Als uitgangspunt kan worden genomen dat

een verzekerde transseksueel in beginsel op de zorg is aangewezen indien er sprake is van een

passabiliteitsprobleem." 

(uitzpraak CVZ 22 maart 2010)


Het is duidelijk dat er gepoogd is om het systeem "eerlijk" te houden  ten opzichte van cisgenderpersonen die ontevreden zijn over hun uiterlijk.


In diezelfde uitspraak, dus CVZ uitspraak van maart 2010 wordt een methode voorgesteld die kan worden gebruikt om zo objectief mogelijk vast te stellen of er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Want hoewel het uitgangspunt is dat het genderteam en de behandelend arts dit in pricipe prima kunnen is het toch aanbevelenswaardig om een poging te doen, om een zo objectief mogelijk oordeel te geven, door middel van third en fourth opinions van bekenden en onbekenden van de transgender in kwestie over diens passabiliteit. De ervaringen van de transgender en de psychische belasting die de betreffende persoon ervaart zijn aanleinding voor het opstarten van de beoordeling of aangezichtschirurgie nodig is maar deze speelt vervolgens in het proces van beoordelen of de persoon op de zorg is aangewezen, ogenschijnlijk, geen rol van betekenis meer. Maar dit terzijde. Opvallend is dat passabiliteit nog wordt afgemeten aan de reacties van passanten en niet aan de objectief gemeten seksuele dimorfie richting mannelijke dan wel vrouwelijke kant van het gelaat van de transgender. Dit heeft te maken met de stand van de wetenschap en techniek in 2010. Die bevondt zich wat passabiliteits bepaling betreft nog in het pre-wetenschappelijke stadium.


Inmiddels zijn we 10 jaar verder en zijn er mogelijkheden om het benige skelet in 3d te scannen en om het vlezige aangezicht in 3d te scannen. Ook zijn er inmiddels meer onderzoeken gedaan naar objectief meetbare seksuele dimorfie van het gelaat op basis van metingen aan 2D foto's en aan schedels. 

De stand van wetenschap en techniek maakt het nu mogelijk, of zal het binnekort mogelijk maken om, een 3d bibliotheek van mannelijke en vrouwelijke gezichten en schedels aan te leggen, gespecificeerd op geslacht , leeftijd, BMI en etniciteit op basis waarvan zou moeten kunnen worden vastgesteld, op een objectieve manier, of een transgender persoon een schedel heeft die, bijvoorbeeld, meer dan 2 standaardeviaties afwijkt van wat voor diens gender , dus diens wensgeslacht , voor diens leeftijd en etniciteit passend is.


Een dergelijke methode ligt er echter nog niet. Niettemin heeft Zorg Instituut Nederland besloten te adviseren aan zorgverzekeraars en zorgverleners om de methode van passabiliteitsbepaling die in het advies van CVZ van 22 maart 2010 werd geadviseerd maar alvast los te laten. 


Het resultaat is dat er nu geen enkele aanbevolen methode ligt om passabiliteit zo objectief mogelijk te bepalen. Het ZiN stelt dat zorgverzekeraars bij het beoordelen van passabiliteit het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt moeten nemen. Wat dit betekent is geheel onduidelijk. 

Het ZiN stelt ook dat de behandelend arts in diens aanvraag specifiek en puntsgewijs moet onderbouwen op welke onderdelen van het gelaat het passabiliteitprobleem berust en hoe dat kan worden opgelost. 

Dit klinkt op het eerste gezicht redelijk. 


Echter, er wordt ogenschijnlijk geen enkele eis gesteld aan de beoordeling door de verzekeraar. Er worden geen eisen gesteld aan de deskundigheid van de beoordelaars van de verzekeraar. Er worden geen eisen gesteld aan hoe zij hun beoordeling uitvoeren of langs welke meetlat zij de passabiliteit van de transgender in kwestie moeten leggen.


Ander punt is dat zorgverleners niet tijdig op de hoogte zijn gebracht dat de methode die in 2010 door CVZ werd aangeraden niet meer gehanteerd wordt ,en dat deze second, third, en fourth opinions door de zorgverzekeraar bij diens beoordeling dien ten gevolge blijkbaar zonder meer ter zijde geschoven mogen worden. Pas in juli 2021 heeft ZiN een uitspraak van SKGZ op haar website geplaatst , een afwijzing, waaruit zou blijken hoe artsen hun standpunt moeten onderbouwen, nu de methode aangeraden in CVZ advies van 22 maart 2010, niet meer gehanteerd wordt.


Hieruit blijkt echter enkel dat een arts er niet mee kan volstaan slechts een zin te gebruiken voor diens onderbouwing en dat de psychische beleving van de transgender niet als een argument telt.


Opvallend aan de timing van het loslaten van de methode die in 2010 nog als meest objectief werd gekwalificeerd is dat er in 2020 rechtszaken zijn gewonnen door transgenders wiens vergoeding van chirurgie werd afgewezen door de zorgverzekeraar. Zij wonnen die rechtszaken omdat de rechter van oordeel was dat de transgender en diens behandelaars hun zaak goed hadden onderbouwd met second, third, fourth en zelfs met een fifth, sixth, seventh en eighth opinion terwijl de zorgverzekeraar daar niet een dergelijke of zelfs maar een degelijke onderbouwing tegenover had gesteld. Tekenend was een opmerking van de advocaat van een verzekeraar bij een van deze rechtszaken, dat er zoveel van dit soort aanvragen zijn. 


ZiN beweerde in eerste instantie dat zij de methode uit 2010 hadden losgelaten, officieel of onofficieel, dat is niet helemaal duidelijk, het staat nu op hun website in ieder geval, omdat Zorgverzekeraars hadden aangegeven dat deze methode niet meer wordt gebruikt. In een andere daar op volgende mail beweerden zij dat zorgverleners hadden aangeven dat zij deze methode niet meer gebruiken. Vervolgend bleek dat de zorgverlener in kweste alleen het VUMC genderteam was. Maar volgens ZiN woog hun oordeel voldoende zwaar om te tellen als 'alle relevante' zorgverleners. Maar in een mail daarna beweert het ZiN dat de reden van loslaten is omdat haar signalen hebben bereikt (hoe precies is niet duidelijk) dat de methode uit 2010 niet werd gebruik zoals de beoeling was. Het is niet duidelijk hoeveel signalen, via wie en hoe representatief deze signalen waren, en waarom ze zo belangrijk waren dat de methode uit 2010 maar alvast moet worden losgelaten terwijl er nog geen nieuwe methode ligt.


Het probleem is dat niet passabele transgenders, van wie het genderteam en de behandelend arts al hebben bepaald dat die niet passabel is en daar significant onder leidt, wiens aanvraag voor vergoeding van aanpassing van hun gezicht aan hun gender wordt afgewezen geen of minder mogelijkheid hebben om daartegen in verweer te gaan, en zich met succes te verweren. De tegenpartij, de verzekeraar, lijkt immers aan geen vooraf bepaalde criteria voor objectiviteit of kwaliteit of deskundigheid van de beoordeling of beoordelaars te hoeven voldoen. Het is voldoende als het standpunt van de arts als uitgangspunt heeft gediend. 


Zorgverzekeraars mogen een eigen beoordeling uitvoeren, om vast te stellen of de benodigde zorg vergoede zorg zou moeten zijn. Deze beoordeling gebeurt door een team van een zorgverzekeraar, waarvan de terzakenkundigheid ongewis is en de kwaliteit en objectiviteit van de gebruikte methode ongewis zijn.

De beoordeling van de onderbouwing door de behandelend arts en het genderteam moeten deskundig en objectief en punt voor punt onderbouwd zijn. Het lijkt onwaarschijnlijk dat het team van de zorgverzekeraar deskundiger, objectiever en meer terzakenkundig oordeelt dan het genderteam en behandelend arts. Maar het is onduidelijk of er na het loslaten van de methode uit 2010, met de second,  third en fourth opinion nog een mogelijkheid is voor transgenders om voor de rechtbank hun recht te halen.


Dit terwijl niet passabele transgenders door hun niet passabel zijn vaak werkloos zijn of worden en een verhoogd risico lopen op pesten, slachtoffer worden van agressie. Dit zijn kosten voor de maatschappij, voor de transgender en diens naasten die niet worden meegerekend door de zorgverzekeraar. Een niet passsabele transgender zonder werk kan de operaties ook niet uit eigen zak betalen en komt daardoor in een uitzichtloze positie terecht. Een afwijzing van een aanpassing van het gezicht kan daardoor een depressie tot gevolg hebben, en kan leiden tot zelfmedicatie met alcohol of drugs of tot suicide. Deze relatie in de problematiek wordt door zorgverzekeraars maar ook door zorgverleners onvoldoende herkend en erkend.


ZiN beweert dat als zorgverleners, zorgverzekeraars en patientenvereniging het erover eens zijn dat de methode uit 2010 niet meer gehanteerd hoeft te worden zij geen redenen zien om er aan vast te houden. 

Het is niet duidelijk welke zorgverleners dit zijn. Bij navraag bij patientenvereniging transvisie geven zij aan niet op de hoogte te zijn. DE reden om de oude methode nog niet lost te laten voor en een nieuwe , betere methode ligt is de rechtszekerheid van transgenders dat zij een eerlijke, zo objectief mogelijke beoordeling krijgen voor vergoeding van de zorg die zij nodig hebben.


Ik heb dit voorjaar een emailwisseling gehad met het ZiN, waaruit ik de informatie in bovenstaande samenvatting haal. 


Ik heb het vermoeden dat zorgverzekraars druk , of  invloed, hebben uitgevoerd op VUMC en/of het ZiN naar aanleiding van de rechtszaken die in 2020 door transgenders zijn gewonnen, om de methode uit CVZ advies van 22 maart 2010 los te laten omdat er voor hen (de zorgverzekeraars) onwenselijke jurisprudentie was ontstaan.

Voor transgenders betekent dit nu echter dat ze zijn overgeleverd aan volslagen willekeur van achterkamertjes commissies van zorgverzekeraars die aan geen enkel kwaliteits criterium of objectieve vorm van controle zijn onderworpen. "

[Suzanne1]

Mooie samenvatting! Goed gedaan.