Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Naamswijziging, verzekeringen en zo voort
Gebruikersavatar
MissB
Berichten: 13
Lid geworden op: 14 apr 2021, 18:35
Gender: Intersekse vrouw
Locatie: Haarlem

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door MissB »

Ik wist niet dat dit. een heel ding was...

Ik heb sinds deze zomer ook een afwijzing gehad voor elektrolische bij Interpolis (ZK Achmea). Ben er al een tijdje mee bezig dat ik het weer vergoed krijg met mijn huid therapeute. Voor omdat ik dit jaar klaar zou kunnen zijn voorgoed! :) Gelukkig heb ik een uitgebreide polis die ook nog wat vergoed maar dat raakt nu op. Gelukkig is er een arts van het Amsterdam UMC die mij les gaf. En hij nu gaat mij helpen met een zaak tegen de zorgverzekeraar.
Hi, ik ben Brittany verpleegkundige en in transitie als intersekse (klinefelters 47-XXY).
Brownie
Berichten: 173
Lid geworden op: 25 aug 2020, 16:38
Gender: Geen

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Brownie »

Lisa1973 schreef: 20 sep 2021, 10:12 Heb een zelfde brief als Emma ontvangen van het Zilveren Kruis.
Het lijkt dus algemeen beleid van de verzekeraars te zijn.
Even voor mijn begrip: Heb je deze brief ontvangen naar aanleiding van het insturen van je fotos?
Gebruikersavatar
Lisa1973
Berichten: 2552
Lid geworden op: 16 sep 2016, 20:40
Gender: Vrouw
Voornaamwoorden: zij/haar
Locatie: Delft, Zuid Holland

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Lisa1973 »

Brownie schreef: 06 okt 2021, 08:45
Lisa1973 schreef: 20 sep 2021, 10:12 Heb een zelfde brief als Emma ontvangen van het Zilveren Kruis.
Het lijkt dus algemeen beleid van de verzekeraars te zijn.
Even voor mijn begrip: Heb je deze brief ontvangen naar aanleiding van het insturen van je fotos?
Ja dat klopt, men vind het wel prima zo terwijl het gelaat nog steeds donkere plekken laten zien.
De waarheid ligt ergens in het midden..
Serena
Berichten: 26
Lid geworden op: 19 aug 2020, 23:04
Gender: Vrouw

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Serena »

Update:

Ik heb mijn advocaat een brief laten schrijven aan de zorgverzekering. Ze hebben daarna het volledige bedrag dat ik gedeclareerd had alsnog uitbetaald.
Gebruikersavatar
Emma
Beheerder
Berichten: 7410
Lid geworden op: 13 aug 2013, 01:43
Gender: Vrouw
Voornaamwoorden: Zij/haar
Locatie: Etten-Leur

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Emma »

Serena schreef: 07 mar 2022, 23:52 Update:

Ik heb mijn advocaat een brief laten schrijven aan de zorgverzekering. Ze hebben daarna het volledige bedrag dat ik gedeclareerd had alsnog uitbetaald.
Nu ben ik wel heel erg benieuwd naar de argumentatie van je advocaat...
Nothing you can do, but you can learn how to be you in time.
It's easy

สวัสดีค่ะ

Emma: I am me
Gebruikersavatar
Ylse
Berichten: 741
Lid geworden op: 30 aug 2015, 20:39
Gender: Vrouw
Voornaamwoorden: zij/haar
Locatie: Oosterstreek (Friesland)

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Ylse »

Emma schreef: 08 mar 2022, 20:30
Serena schreef: 07 mar 2022, 23:52 Update:

Ik heb mijn advocaat een brief laten schrijven aan de zorgverzekering. Ze hebben daarna het volledige bedrag dat ik gedeclareerd had alsnog uitbetaald.
Nu ben ik wel heel erg benieuwd naar de argumentatie van je advocaat...
Ik ook want ik vrees dat ik binnen een jaar ook op dit punt sta.
All changes;
even the most longed for,
have their melancholy;
for what we leave behind us is a part of ourselves;
we must die to one life before we can enter another.

Anatole France
Serena
Berichten: 26
Lid geworden op: 19 aug 2020, 23:04
Gender: Vrouw

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Serena »

Emma schreef: 08 mar 2022, 20:30
Serena schreef: 07 mar 2022, 23:52 Update:

Ik heb mijn advocaat een brief laten schrijven aan de zorgverzekering. Ze hebben daarna het volledige bedrag dat ik gedeclareerd had alsnog uitbetaald.
Nu ben ik wel heel erg benieuwd naar de argumentatie van je advocaat...
Feiten en Omstandigheden
Zoals bekend bij uw organisatie heeft cliënte uw organisatie op ….. verzocht om wederom over te gaan tot vergoeding van de kosten van epilatie, nu cliënte hinder ondervindt van de 'ongewenste' baard- groei in het gelaat.
Uw organisatie heeft dit verzoek van cliënte afgewezen nu er naar de mening van uw organisatie (lees: uw medisch adviseur) geen sprake is of zou zijn van een passabiliteitsprobleem. Met andere woorden, uw organisatie stelt zich op het standpunt dat geen sprake zou zijn van doelmatige zorg.

Cliënte betwist deze stelling nadrukkelijk. De oorzaak van de noodzaak voor aanvullende behandelingen is gelegen in het haartype van cliënte, cliënte heeft namelijk - vanaf haar geboorte – rossig/blond haar. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat bij personen met blond, rossig of wit/grijs haar meer sessies met elektrische epilatie noodzakelijk zijn (dan bij andere haartypen/haarkleuren). Een en ander blijkt ook uit de verklaring van de behandelend specialiste van cliënte.
In de tussentijd heeft cliënte zelf de kosten van de behandelingen vergoed / voorgeschoten, aangezien de behandelingen noodzakelijkerwijs uitgevoerd moeten worden.

Omdat cliënte zich niet kan verenigen met het standpunt van uw organisatie heeft zij mij verzocht om mijzelf met uw organisatie in verbinding te stellen. Namens cliënte stel ik mij op het standpunt dat uw organisatie ten onrechte - en zonder nadere onderbouwing - tot afwijzing van deze zorgkosten is overgegaan, ter toelichting dient het navolgende:
Juridisch kader
In onderhavige kwestie gaat het om een epilatie van baardhaar in het gelaat bij een transseksueel die in de vrouwrol leeft c.q. vrouw is geworden. Derhalve ziet deze epilatie op de correctie van een (secundair) geslachtskenmerk, de epilatie dient dan ook te worden gekwalificeerd als behandeling van plastisch- chirurgische aard.

Zoals bekend is in dat geval artikel 2.4 lid 1 sub b van het Besluit Zorgverzekering van toepassing en dient er te worden beoordeeld of sprake is van een verminking die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Het Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft deze vraag reeds positief beantwoord, een (man naar) vrouwelijke transseksueel zal nog altijd de mannelijke baardgroei hebben waarmee sprake is van een verminking (zoals bedoeld in genoemd artikel). Derhalve valt de epilatie van de baard dan ook onder de dekking van de basisverzekering.1

Het CvZ heeft zich verder ook uitgelaten over het aantal te vergoeden behandelingen. CvZ geeft aan dat er in ieder geval 30 behandelingen vergoed dienen te worden, vervolgens zal de verzekerde - afhankelijk van de omstandigheden van het geval - opnieuw een machtiging moeten aanvragen. CvZ heeft geen uitspraak gedaan over het maximum aan te vergoeden behandelingen, doch heeft zij louter gesteld dat het de zorg- verzekeraar vrij staat om - na de vergoeding van de 30 behandelingen - de overige behandelingen op noodzakelijkheid te beoordelen (waarbij de behandelaar gemotiveerd dient toe te lichten waarom meerdere behandelingen nodig zijn).

In casu kan worden gesteld dat verzekerde aan deze 'verplichting' heeft voldaan, zij heeft immers meermaals uitvoerig toegelicht waarom er meerdere behandelingen noodzakelijk zijn.

Zorgverzekeringswet
Verder is ook de zorgverzekeringswet van toepassing op de onderhavige overeenkomst. De verzekerde (in casu cliënte) heeft recht op een te verzekeren prestatie in de zin van de Zvw als de verzekerde daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Het zogenoemde indicatievereiste is weer opgenomen in artikel 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering.

In artikel 14 Zvw is bepaald dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan zorg slechts beantwoord wordt op basis van zorginhoudelijke criteria. Een zorgverzekeraar dient te toetsen of - in het individuele geval - aan het indicatievereiste is voldaan. Met andere woorden, uw organisatie dient in het concrete geval te beoordelen of cliënte - gezien de omstandigheden - redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende zorg. Deze vraag dient in onderhavig geval positief te worden beantwoord.

Cliënte heeft immers meer behandelingen elektrische epilatie nodig nu zij 'last heeft' van rossig haar en extreme beharing in het gelaat. Dat personen met blond, rossig of wit/grijs haar meer elektrische epilatie behandelingen nodig hebben, heeft CvZ reeds in haar uitspraak bevestigd. Daarnaast heeft ook de behandelaar van cliënte gemotiveerd toegelicht waarom er meer behandelingen noodzakelijk zijn (dan bij de gemiddelde patiënt).

Op grond van de jurisprudentie2 is geoordeeld dat het primaat – of een patiënt op een bepaalde behandeling is aangewezen - bij de behandelend arts ligt. De indicatiestelling van de arts heeft als uitgangspunt te gelden en de medisch adviseur van de verzekeraar mag niet op de stoel van de behandelend arts gaan zitten. Het uitgangspunt is dat de verzekeraar uit moet gaan van de gestelde indicatie, wanneer de behandelend arts zijn aanvraag en de overwegingen daartoe inzichtelijk maakt.
Indien de zorgverzekeraar tóch tot afwijzing overgaat, dan zal zij dit objectief en transparant moeten motiveren (en toespitsen op het concrete geval).

Met andere woorden, de zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de behandelaar gaan zitten maar dient uitsluitend te beoordelen of cliënte is aangewezen op de betreffende zorg (waarbij het oordeel van de behandelaar leidend is). Indien en voor zover de zorgverzekeraar - ondanks een advies van de behandelaar - toch tot afwijzing van de zorgkosten c.q. het toestemmingsverzoek overgaat, dient zij dit gemotiveerd en onderbouwd te doen.

Conclusie
Mijn inziens is van een correcte beoordeling c.q. gemotiveerde en onderbouwde afwijzing in casu geen sprake. Uw organisatie heeft haar afwijzing en beoordeling immers uitsluitend gebaseerd op een verwachtingspatroon (binnen uw organisatie) - lees: het resultaat dat zou (moeten) zijn behaald - na het uitvoeren van een x-aantal behandelingen) dan wel neemt gemakshalve het standpunt in dat geen sprake is of zou
zijn van een passibiliteitsprobleem. Uw organisatie gaat daarbij volledig voorbij aan het reeds bereikte resultaat alsmede de toelichting van de behandelaar waarom (nogmaals) aanvullende behandelingen noodzakelijk zijn.

Daarmee voldoet uw organisatie niet aan de op haar rustende verplichting om de gegeven afwijzing - die haaks staat op de beoordeling van de behandelaar - voldoende te onderbouwen en motiveren. Sterker nog, de conclusie dat in casu geen passabiliteitsprobleem zou bestaan, wordt op geen enkele wijze door uw organisatie onderbouwd (behoudens met de opmerking dat het moet gaan om een ‘donkere/zwarte snor of baard’)
Eigenlijk precies dezelfde argumentatie die ik zelf ook al had aangedragen in mijn bezwaar. Maar misschien helpt het dat het van een advocaat komt
Gebruikersavatar
Ylse
Berichten: 741
Lid geworden op: 30 aug 2015, 20:39
Gender: Vrouw
Voornaamwoorden: zij/haar
Locatie: Oosterstreek (Friesland)

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Ylse »

Dank voor de brief. Mocht het nodig zijn dan zoek ik een advocaat die dit aan mijn zorgverzekeraar mag gaan sturen.
All changes;
even the most longed for,
have their melancholy;
for what we leave behind us is a part of ourselves;
we must die to one life before we can enter another.

Anatole France
Gebruikersavatar
Irene_de_Vreede
Moderator
Berichten: 2892
Lid geworden op: 23 mei 2012, 22:26
Gender: Transgender
Voornaamwoorden: Zij/haar
Locatie: Breda

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Irene_de_Vreede »

Ik heb net probleemloos een nieuwe machtiging gekregen (ONVZ)
Irene
Gebruikersavatar
Emma
Beheerder
Berichten: 7410
Lid geworden op: 13 aug 2013, 01:43
Gender: Vrouw
Voornaamwoorden: Zij/haar
Locatie: Etten-Leur

Re: Zorgwekkend standpunt gelaatsontharing ASR

Bericht door Emma »

Serena schreef: 09 mar 2022, 01:40
Eigenlijk precies dezelfde argumentatie die ik zelf ook al had aangedragen in mijn bezwaar. Maar misschien helpt het dat het van een advocaat komt
De verwijzing naar jurisprudentie helpt ook. Dank voor het delen! Misschien dat ik ook nog eens een poging waag, met hulp van een advocaat.

(P.S. in de brief staan twee verwijzingen naar voetnoten, heb je die ook?)
Nothing you can do, but you can learn how to be you in time.
It's easy

สวัสดีค่ะ

Emma: I am me